部  门

出差日期

      年  月  日 至        年   月    日

 其中学院到达目的地在途时间：       月   日  --  月   日目的地返回学院在途时间：       月   日  --  月   日

出差人姓名

职务或职称

出差地点

省      市     县

出差事由

经费来源

（指部门日常经费、系部经费、科研经费）

交通工具

1、飞机（ ）2、火车（ ）3、轮船（ ）4、汽车（ ）

5.使用学院公车（ ）、6、其他（需注明并提供详细说明，自带车辆还需注明行经路线、里程等）。

部门意见

签字     （单位公章）    年  月  日

分管领导

签字                     年  月  日

院领导

签字                     年  月  日